עין יבשה - גורמים חדשים וטיפולים מתקדמים

פרופסור אור קיזרמן

מנהל תחום קרנית ועין יבשה, מרכז רפואי אוניברסיטאי ברזילי

בשנים האחרונות נבחנו היבטים שונים של הגורמים לתופעת עין יבשה מתוך מטרה לשפר את יכולת האבחון והטיפול במחלה שכיחה זו.

אפידמיולוגיה:

היקף שכיחות מקרי עין יבשה באוכלוסיה נע בין 11-22%, מבוגרים ונשים מושפעים יותר. מחקר קודם הראתה כי 21.6% מתוך המבוגרים ציינו תסמיני עין יבשה. תדירות התסמינים עולה עם הגיל ובנשים בפרט. יתרה מזאת מחלות גופניות כגון דלקת פרקים ואלרגיות מעלים את שכיחות התופעה. גורמים נוספים כוללים תרופות, שינויים הורמונליים או נוירולוגים והשפעות סביבתיות.

מחלות גופניות הגורמות לעין יבשה:

תסמונת סיוגרן (Sjögren) היא מחלה גופנית הגורמת נזק לבלוטת הדמעות ע"י תקיפה עצמית של מערכת החיסון (אוטואימיוני). בקבוצת חולי סיוגרן נמצאה כמות פחותה של חלבונים בין מרכיבי הדמעות בהשוואתם לקבוצת אנשים בריאים ולחולים אחרים עם עין יבשה.

דלקת פרקים שגרונית היא מחלה נוספת הקשורה בעין יבשה. בהערכת שכיחות תסמיני היובש ב-9921 חולי דלקת פרקים שגרונית ו-2851 חולים ללא סממני דלקת נמצא ששכיחות העין היבשה העולה ב 10-13% לכל 10 שנות מחלה.

גם סוכרת התגלתה כקשורה בעין יבשה. 54.3% מחולי סוכרת סובלים מעין יבשה בהסתמך על מדידת יציבות דוק הדמעות (-Tear Film Break-Up Time). משך זמן הסכרת ונוכחות נזק סכרתי גם לרשתית (רטינופטיה) נקשרו באופן בולט לנוכחות עין יבשה. מחקרים קודמים רמזו כי רמת אינסולין נמוכה בדוק הדמעות, תינגודת לאינסולין, ורמת גלוקוז גבוהה בדם מופיעים במקביל להופעת עין יבשה בחולי סוכרת.

גורמים לעין יבשה הנובעים מהעין עצמה:

עין יבשה עלולה לנבוע ממחלות עיניות שונות כגון דלקת לחמית ויראלית, אי ספיקת בלוטות מייבומיאן, חבישת עדשות מגע, חסימת בלוטות המדעות (בלוטות המייבומיאן), שינויים נוירולוגיים, כוויה כימית ועוד מצבים בהם משתנה הרכב דוק הדמעות ו/או קצב המצמוץ. חלק ניכר מחולי הגלאקומה (מחלה בה יש לחץ עיני מוגבר) מציגים תסמינים וסימנים קליניים המתאימים לעין יבשה ככל הנראה עקב שימוש ממושך בטיפות נגד גלאוקומה.

שימוש בעדשות מגע ידוע כגורם שמוביל להיווצרות של עין יבשה. אחת הסיבות היא קצב התאדות דמעות מהיר יותר משטח פני עדשת המגע בהשוואה לקרנית הטבעית. כמו כן השפעת החומרים מהם בנויה עדשת המגע עלולים לגרום תסמיני עין יבשה ותחושת אי נוחות. עדשות מגע גם יכולות לגרום לחסימת בלוטות הדמעות (בלוטות במיבומיאן) ובכך לגרום לעין יבשה כרונית גם לאחר הפסקת השימוש בעדשות (עקב העין היבשה).

פגיעה עצבית: הקרנית היא המבנה החיצוני המעוצב ביותר בגוף האדם. תאי עצב אלו משפיעים על סיכוך פני שטח העין ע"י השפעה עצבית על קצב המצמוץ ובכמות יצור הדמעות. פעולה ניתוחית כגון ניתוח להסרת משקפיים, עלולה לשבש מערכת משוב זו ובכך לגרום לעין יבשה. מחקר גדול אשר בחן לטווח הארוך השפעת ניתוח מסוג LASIK (ניתוח להסרת משקפיים בלייזר) הדגימה כי חולים עם סימנים לעין יבשה טרם הניתוח הם בעלי נטייה לפתח עין יבשה כרונית לאחריו. היכולת לצפות בצורה טובה יותר את הסיכוי ליובש בתר ניתוחי מאפשרת לרופא המטפל לנסות ולשפר את סיכוך העין אחרי הניתוח.

מבנה ותפקוד שכבת הדמעות:

דוק הדמעות הטבעי: שכבת הדמעות האנושית היא בעלת תפקיד מרכזי בשמירה על חדות הראיה, סיכוך, הזנה והגנת העין. מרכיבי מסך הדמעות, מוצין, מים, ושומן פועלים במשותף בכדי לספק תנאים אלו. שינוי באיכות או כמות מסך הדמעות עלול לשבש את האיזון הרגיש הזה.

שומני דוק הדמעות המופרשים מבלטות מיבומיאן מהווים חוצץ בין המוצין והמים לבין הסביבה החיצונית. שינוי בהרכבם או בכמותם (עקב חסימה של בלוטות המיבומיאן) עלול להשפיע על קצב התאדות הדמעות. מחקרים שבדקו את הפרשת בלוטת מיבומיאן והרכב הדמעות הראו כי מקור שומני דוק הדמעות אינו רק בבלוטות מיבומיאן בלבד אלה ממספר מקורות נוספים כגון הלחמית, קרנית ובלוטת הדמעות. כמו כן, התחדדה הבנת היחסים בין חלבוני הדמעות לבין שומני בלוטות מיבומיאן.

שינויים על פני היממה: הדמיה באמצעות OCT (הדמיה אופטית) מאפשרת למדוד לאורך יממה את השינויים המתחוללים באגני הדמעות העליון והתחתון אצל חולי עין יבשה לעומת בריאים.

כיצד נוצר הנזק בעין יבשה (פתופיזיולוגיה)?

בתוך עין יבשה מתחוללים שינויים במבנה שכבת הדמעות, אולם המנגנון לכך אינו ברור לחלוטין. שינויים במרכיבי שכבת הדמעות פוגעים ביציבותה (הדמעות מתנדפות מהר יותר) ובכך גורמים לתסמינים וסימנים קליניים של עין יבשה. תת-יצור של מוצין נקשר ביצור יתר של חומרים שידועים כגורמים לדלקת הנקראים ציטוקינים המחמירים את תחושת היובש.

חוסר תפקוד של בלוטות מיבומיאן גורם לעיניים יבשות במיוחד. בחולים בעלי אי ספיקת הבלוטה נצפתה הפרשה פחותה של חומצות שומן רוויות והפרשה מוגברת של חומצות שומן מסועפות שרשרת בהשוואה לבריאים וחולים אחרים עם עין יבשה.
חשיבות המצמוץ: פעולת המצמוץ מורחת באופן מתמשך את דוק הדמעות על שטח פני העין ובכך מפזרת מרכיבי דמעות טריים ובו זמנית מפנה חומרי פסולת. קצב המצמוץ משתנה בין אנשים שונים ובסוגי פעיליות שונות. מספר רב של מרכיבים נוירולוגיים, מכאניים, ואנטומיים חיוניים לפעולת המצמוץ. תפקידו ואופן תנועתו של העפעף העליון שונים בתכלית מהעפעף התחתון: העפעף העליון נע בצורה אנכית ותפקידו לפנות פסולת ולחדש את דוק הדמעות עם כל מצמוץ. העפעף התחתון נע מעט מאד אנכית ועיקר תנועתו היא אופקית למטרת סיוע בפינוי הדמעות.

מידת המצמוץ מוגברת כשאנו רוצים לראות דברים יותר בחדות מכיוון שהיא מונעת את שבירת הדמעות TFBUT ( Tear Break Up Time -כשהדמעות נשברות הראיה מטושטשת) והיא גם מוגברת מאד באנשים הסובלים מעין יבשה - אצלם הדמעות נשברות מהר מדי וראייתם הרבה פעמים מטושטשת עקב כך.

אבחון:

קימות בדיקות שונות ורבות לאבחון עין יבשה. בדיקות כגון זמן שבירת הדמעות (TFBUT) וצביעת קרנית (לצורך אבחון שריטות הנוצרות בקרנית עקב היובש) הן שימושיות בקביעת חומרת המחלה. ניתן לבדוק את מבנה שכבת הדמעות (אחוז השומן בה) בעזרת מכשירים הנקראים אינטרפרומטרים, ואת מבנה בלוטות המיבומיאן המפרישות את שומן הדמעות בעזרת צילום (מיבוגרפיה). מדד ה- OPI ) Ocular Protection Index ), הוא מדד הממזג בין קצב שבירת הדמעות (Tear Break Up Time) וקצב המצמוץ בכדי להעריך את רמת ההגנה המושגת ע"י דוק הדמעות בין מצמוץ למצמוץ. מדד זה משמש במבחנים קליניים וניסויים שונים. מכיוון שהתסמינים והסימנים של עין יבשה שונים מחולה לחולה ואף משתנים לאורך זמן אין לאמוד חומרה ע"י אחד הנתונים בלבד אלה יש להתייחס לשילוב של כל הסימנים והתסמינים יחדיו. לבד מזאת, מחקרים גילו כי רוב הרופאים בד"כ מתחשבים יותר בתיאור התסמינים ע"י החולה מאשר במבחנים קליניים.

מחקרים אשר בחנו את יחסי תסמין – סימן בנשים בגיל הבלות הסובלות במידה בינונית מעין יבשה הדגימו אצלן במיוחד אי התאמה בין חומרת התלונות לבין הממצאים הקליניים – נשים שהתלוננו רבות על יובש עיני לא נמצאו אצלן הרבה סימנים בבדיקה בעוד שנשים שלא התלוננו רבות נמצאו אצלן סימנים לעין יבשה. על כן יש חשיבות רבה לבדיקת רופא עיניים המתמחה בעיניים יבשות בכדי לאבחן את חומרת המחלה.

טיפול:

לאור מספר הרב של סיבות ומגנוני מחלה, הטיפול בעין יבשה מהווה אתגר לא-מבוטל לרופא העיניים. תרופות סיכוך ללא מרשם (דמעות מלאכותיות) נותרו הטיפול העיקרי. חשוב לבחור דמעות מלאכותיות ללא חומר משמר ועדיף עם חומרים המגנים על האפיתל כגון טיפות בפנטן. חסימת הפונקטומים (נקבים זעירים שבזווית הפנימית של העפעפיים המשמשים לניקוז הדמעות לגרון) בפקקים או החדרת שתלים תת לחמיתיים מתמוססים הן אפשריות אחרות לטיפול. קיימת גם השפעת התזונה על עין יבשה. שכיחות נמוכה יותר של עין יבשה נצפתה באנשים הצורכים אומגה-3 ואומגה-6 לעומת קבוצת פלצבו. מחקרים הראו כי צריכת חומצות שומן מסוג אומגה-6 מניבה הקלה בחולים הסובלים מעין יבשה עקב שימוש בעדשות מגע. כמו כן מחקרים בבעלי חיים הראו שיפור בסימני עין יבשה עם שימוש מקומי בחומצה α-לינולאית (חומצת שומן רוויה של אומגה-3).

עתיד הטיפול בעין יבשה:

מספר תכשירים מעודדים ייצור של מוקוגן ותכשירי נתרן היאלורוני מיצרנים שונים, לדוגמא טיפות עיניים של בפנטן.
טיפולים אחרים בעין יבשה הנמצאים תחת מחקר כוללים תכשירים אנטיביוטיים שיש להן גם תפקיד אנטי-דלקתי בעין. ביפן ישנו תכשיר מעודד ייצור של מוקוגן אשר משמש בטיפול בצרבת בקיבה אשר יכול גם לעזור בטיפול בעין יבשה . כמו כן מפותחות כיום תמיסת סטרואידים מיוחדים לעיניים (במטרה להילחם בדלקת העינית המופיעה בעינים יבשות).

גילויים של חומרים חדשים המעורבים בתהליך הדלקתי כגון רזולבין (מדיאטור שומני הנוצר מאומגה-3) יכולים להביא לפיתוח תכשירים מכוונים נגדם לטיפול בעין יבשה. מוצרים נוספים בשלבי פיתוח הם חומרים המדכאים לימפוציטים (תאים חיסוניים) שפעילים יתר על המידה בעיניים יבשות.

לסיכום

הבנת מגוון הסיבות לעין יבשה חיוני לשיפור האבחון והטיפול. התקדמות הטכנולוגיה והבנת פני שטח העין מאפשרת הבנה טובה יותר את מנגנון וגורמי מחלת העין היבשה. יתרה על כך, טיפולים חדשניים יאפשרו טיפול ממוקד לגורם המחלה הספציפית של כל חולה וחולה בעין יבשה. זאת בנוסף לטכניקות אבחון מתוחכמות יובילו בעתיד לשיטות טיפול מתקדמות יותר ומותאמות אישית לכל חולה. לסובלים מעינים יבשות מומלץ מאד להיות במעקב רופא עיניים מומחה לעין יבשה המתמחה בטיפולים החדשים הקיימים למחלה שכיחה זו.